banner

応募フォーム

全項目を正確に入力後【送信】を押してください。(途中で実行やエンターを2度押すと自動送信されます)


この応募フォームで入力した項目は、当サイト札幌治験AQUAと
C-40試験通院4回4万円【正式名称BE084-085試験】の実施病院・新札幌聖陵ホスピタル治験管理室に送信されます。


chiken-be@hpgr.jpからのメールを受信可能な設定にした後ご応募ください。後日返信が来ます。

BE084-085試験専用応募フォーム