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応募フォーム

女性対象貧血試験専用の応募フォームです
現時点で月経の最中であり、月経4日目~8日目の間に来院可能な方のみ、応募して下さい


@sapporo-chiken.comからのメールを受信可能な設定にした後ご応募ください。


全項目を正確に入力後【送信】を押してください。(途中で実行やエンターを2度押すと自動送信されます)


携帯キャリアメールは受信設定をしていないと受付自動返信メールが届きません。特に@i.softbank.jp、@softbank.ne.jpでは応募しないで下さい。YahooメールやGmailなどでご応募ください。迷惑メールに入ることはありますが、確実に届きます。


電話番号虚偽防止・公正な応募の為、ご本人様確認として携帯番号へSMS(ショートメール)を送ります。ただし、2回目以降の応募ですでにSMS認証を終えている方へはSMSは送りません。メールにてすぐにご案内致します。

C-29

硬いもの(氷や煎餅など)を大量に食べたくなる/爪がスプーン状に反り返っている/下の表面がツルツルになっている/酸味がしみる/肌がカサカサする(皮膚疾患を除く)/抜け毛や枝毛が多い/口内炎や口角炎になりやすい/食べ物が飲み込みにくい

送信ボタンを押しても別画面に切り替わらない方は、
・必須項目部が未入力または誤入力している
・チェック箇所にチェックを入れていない
状態です。
全項目、再度確認して送信ボタンを押下してください。