banner

応募フォーム

@sapporo-chiken.comからのメールを受信可能な設定にした後ご応募ください。


全項目を正確に入力後【送信】を押してください。(途中で実行やエンターを2度押すと自動送信されます)


応募環境により、送信ボタン押下後に配信されるAQUA受付自動返信メールが文字化けする可能性があります。文字化けした場合はご連絡ください。


携帯キャリアメールは受信設定をしていないと受付自動返信メールが届きません。特に@i.softbank.jp、@softbank.ne.jpでは応募しないで下さい。極力YahooメールやGmailなどでご応募ください。迷惑メールに入ることはありますが、確実に届きます。


電話番号虚偽防止・公正な応募の為、ご本人様確認として携帯番号へSMS(ショートメール)を送ります。ただし、2回目以降の応募ですでにSMS認証を終えている方へはSMSは送りません。メールにてすぐにご案内致します。

早期アルツハイマー病専用応募フォーム
この試験は同伴者が必ず必要な試験です。ご家族ご友人様からの代理応募が可能ですが、
下記入力フォームには実際に参加される方の情報を入力してください。

C-30

送信ボタンを押しても別画面に切り替わらない方は、
・必須項目部が未入力または誤入力している
・チェック箇所にチェックを入れていない
状態です。
全項目、再度確認して送信ボタンを押下してください。