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応募フォーム

このページは【肥満症試験】の応募ページです
参加条件

①年齢:45歳以上の男女
②BMI:27以上
③以下の内、1つ以上に該当する。
・心筋梗塞の既往
・脳卒中(ラクナ梗塞含む)の既往
・閉塞性動脈硬化症の合併

※糖尿病の方は応募不可

上記内容に該当する方のみ、応募下さい。


@sapporo-chiken.comからのメールを受信可能な設定にした後ご応募ください。


全項目を正確に入力後【送信】を押してください。(途中で実行やエンターを2度押すと自動送信されます)


応募環境により、送信ボタン押下後に配信されるAQUA受付自動返信メールが文字化けする可能性があります。文字化けした場合はご連絡ください。


携帯キャリアメールは受信設定をしていないと受付自動返信メールが届きません。特に@i.softbank.jp、@softbank.ne.jpでは応募しないで下さい。YahooメールやGmailなどでご応募ください。迷惑メールに入ることはありますが、確実に届きます。


電話番号虚偽防止・公正な応募の為、ご本人様確認として携帯番号へSMS(ショートメール)を送ります。ただし、2回目以降の応募ですでにSMS認証を終えている方へはSMSは送りません。メールにてすぐにご案内致します。

C-43

送信ボタンを押しても別画面に切り替わらない方は、
・必須項目部が未入力または誤入力している
・チェック箇所にチェックを入れていない
状態です。
全項目、再度確認して送信ボタンを押下してください。