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応募フォーム

こちらは疾病をお持ちの方専用応募フォームです。
最下部の欄に必ず疾病名や状況・使用している医薬品を明記して下さい。

@sapporo-chiken.comからのメールを受信可能な設定にした後ご応募ください。


全項目を正確に入力後【送信】を押してください。(途中で実行やエンターを2度押すと自動送信されます)


応募環境により、送信ボタン押下後に配信されるAQUA受付自動返信メールが文字化けする可能性があります。文字化けした場合はご連絡ください。


携帯キャリアメールは受信設定をしていないと受付自動返信メールが届きません。特に@i.softbank.jp、@softbank.ne.jpでは応募しないで下さい。YahooメールやGmailなどでご応募ください。迷惑メールに入ることはありますが、確実に届きます。